Formulario solicitud auxilio Solidaridad Santiago de Cali Señores Comité de Solidaridad L.C. Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Fecha y hora de la solicitudFechaHoraPor medio de la presente solicito auxilio de solidaridad para asociado(a)Por el concepto de: *Nacimiento (Anexar registro civil de nacimiento)Fallecimiento (Anexar registro civil de defunción expedido por notaría )Medicamentos e insumos (Anexar factura, y fórmula)Cirugía (No estética)(Anexar factura e historia clínica )Gastos de transporte para terapias (Certificado de asistencia de terapias, orden médica y/o historia clínica)Lentes externos e intraoculares (Anexar Fórmula médica, factura de compra del lente)Odontología y Ortodoncia correctiva ( No estética) (Anexar Factura e historia clínica)Calamidad (Anexar Documentos que soporten el evento)Laboratorio, RX y exámenes especializados (Anexar Factura, historia clínica y/u orden médica)OtroDocumentos anexos para solicitud del servicio * Haz clic o arrastra archivos a este área para subirlos. Puedes subir hasta 6 archivos. Anexe todos los documentos soporte para solicitar servicio de auxilio. - Los documentos debe presentarse en un plazo maximo de treinta (30) días a partir de la fecha en que ocurre el evento.Nombre del asociado: *NombreSegundo nombreApellidosDocumento de identidad del asociado:Número de celular: *Número Extensión:Correo electrónico del asociado: *Enviar
